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十八反与临证

时间: 2014-08-16 17:57:13   来源: 国医年鉴.中国

 

十八反与临证

               贵州省绥阳县中医院 刘显红 郑安敏  563300

 摘要:中药十八反属中药配伍禁忌,但临床经验表明,若辨证准确,运用得当,确能愈顽疾,起沉疴,收桴鼓之效。现选笔者近几年来典型案例予以说明,以期对十八反研究运用有所裨益。

【关键词】十八反 心悸 胸痹 咳嗽 胃痛  缠腰火丹  喉痹  医案

   “本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”这对中医人或中药工皆耳熟能详。历年版《中华人民共和国药典》均将十八反列为中药临床应用的配伍禁忌。十八反临床运用颇有争议。虽然不少书中有记载,临床也有人运用,并且取得好的疗效,但是,临床上为了避免承担责任,很多中医不敢用,即使用也有担惊受怕感觉。兹就笔者运用反药验案举隅如下。

一、心悸

    XX,男,78岁。因咳嗽、喘息、心悸1+月就诊。一月前受寒后感咳嗽、头昏、喘息、心悸在当地诊治,效不佳,遂转多家县市级医院诊治。诊为: 1.心律失常(病态窦房结综合征、窦性停博、快慢综合征);2.慢性肾功能不全;予口服中西药治疗无效。现感喘憋,心悸、头昏频发,甚则昏厥。偶咳嗽,痰黏少,纳呆,疲乏、微汗,口不干,大便正常,夜尿1-2次,舌淡,苔白腻,舌下少量瘀斑瘀点,脉结促。诊为心悸阳虚寒凝兼痰湿,予李可破格救心汤化裁[1]。方药:炙甘草30g,桂枝20g,炙麻黄10g,白附片30g(先煎1小时),细辛10g,防风10g,红参15g(另炖),石菖蒲15g,法半夏30g,苍术20g,磁石30g(先煎30分钟),山茱萸30g,干姜10g,酸枣仁20g,龙骨30g(先煎30分钟),牡蛎30g(先煎30分钟),藿香15g。水煎服,5剂。二诊:患者心慌、心悸、大汗淋漓明显好转,但仍头昏、喘息、乏力,纳呆,舌淡,苔白腻,脉沉细偶结:原方加葛根30g,草果10g。水煎服,5剂。三诊:原方加杏仁15g,丹参20g。水煎服,5剂。后痊愈。

二、胸痹

   XX,,73岁。主诉:心前区紧缩感、呼吸困难1天。18+年“高血压”病史,血压最高时达180/110mmHg,“脑梗塞”17年。“冠心病”14年,“PCI术后”7年,“心脏起搏器植入术后”1年,平素予马来酸依那普利控制血压。现感心前区紧缩,胸闷、胸痛、气短,动则更甚,背心冷、需用手捶打方可舒畅或减轻,伴脘腹隐痛、灼热感、呃逆及反酸,出冷汗,痰多色灰粘,大便常不成形、稀粘,夜尿5-7次、量少色微黄,舌淡、苔白腻水滑,舌下瘀斑瘀点。考虑胸痹阳虚夹痰湿瘀,予以温阳益气、宽胸豁痰、活血化瘀,以瓜蒌薤白桂枝汤和瓜蒌薤白半夏汤合附子理中丸化裁。方药如下:白附片 20g(先煎40分钟),法半夏 30g,瓜篓壳 20g,茯苓 20g,党参 20g,厚朴 15g,枳壳 10g,苍术 15g,薤白 20g,,桂枝 20g,干姜 10g,川芎 20g,三七粉 10g (分吞),炙甘草* 10g3剂,水煎服。二诊:患者服药后胸痛、气短,背心冷、需用手捶打方可舒畅减轻,出冷汗明显减轻,遂带药3剂出院,后门诊服药10剂,随访暂无不适。

三:咳嗽

 XX,女,41岁,务农。因反复劳力性胸闷、气促4+年,再发加重10天。患者诉4+年前无明显诱因出现劳力性胸闷、喘息,活动后加重,休息后可缓解,无呼吸困难及心前区压榨样感,无胸痛及放射痛,在广州某医院诊为“风心病”住院治疗好转后出院。10天前因受凉后上述症状加重,神萎,半卧位、咳嗽、咳痰、痰量多,为白色泡沫样痰,不易咳出,并咽部疼痛及声音嘶哑,间断出现颜面部及双下肢水肿,气短,肢体沉重,大便如常,小便量少,舌淡,苔薄白,脉浮数。考虑阳虚寒凝邪闭、内寒外饮、以小青龙汤化裁,方药:炙麻黄10g,桂枝20g,白芍15g,干姜10g ,法半夏30g ,细辛10g,五味子10g,党参30g,苍术15g,茯苓20g,杏仁10g,白附片30(先煎1小时,川贝母10(研粉分吞),炙甘草10g 。免煎颗粒,3剂。二诊:患者无头昏、头痛,无恶心呕吐,精神比前明显好转,面色稍苍白,已无胸闷气短,偶咳嗽、咽痒则咳,大小便如常,舌淡,苔薄白腻,脉沉弱,治以温肾健脾,益气活血,疏风散寒,以苓桂术甘汤和四君子汤合真武汤化裁。方药:白附片30g,法半夏30g,炒苦杏仁10g,桂枝20g,茯苓20g,薤白20g,麸炒白术20g,姜厚朴15g,川贝母10g, 党参30g,荆芥10g,防风10g,草果仁10g,生姜20g,炙甘草10g。免煎颗粒,3剂。三诊:后患者复诊二次,仍以苓桂术甘汤和四君子汤合真武汤化裁,患者痊愈。

四、胃痛

   XX,男,39岁,因反复胃脘隐痛,饱胀满闷,绵绵不休,冷痛不适,打嗝、泛酸,偶有嗳气,喜温膏按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。常觉口中粘腻,多以棉签刮舌面,胃镜示:浅表性胃炎,HP-)。诊为胃痛(脾胃虚寒型)。治法:温中健脾,和胃止痛。予以胃寒散[2]化裁,方药:白附片15g,肉桂10g,干姜10,苍术15g,厚朴15,白芍15g,法半夏30g,延胡索15g,枳壳10g,吴茱萸5g,党参20g,茯苓20g,草果10g(后下),炙甘草10g。水煎服,5剂。二诊:患者自觉胃脘隐痛,打嗝、泛酸,舌苔黏腻明显减轻,大便稍干,再予原方5剂。以资巩固。

五、缠腰火丹

      XX,女,53岁,农民 ,患者5日前感右侧胁肋疼痛、似火灼烧,疼痛难忍,心烦气躁。在X百姓大药房诊为带状疱疹,予以阿昔洛韦软膏外敷,阿昔洛韦片、病毒唑片、板蓝根片口服,已用药4日,好转不明显,乃到我处诊治。查见右侧胁肋出现成簇而不融合的水疱,疱液澄清透明,疱壁紧张发亮,围以红晕。皮疹沿皮神经分布,单侧发疹,未超过体表正中线。现患者往来寒热、口苦咽干,面容憔悴、丘疱疹颜色较淡,疱壁松弛,疼痛略轻,口不渴或渴而不欲饮,纳呆、疲乏无力,舌淡胖,苔白厚或白腻,脉弦缓。近月来我地一直下雨,且患者居处潮湿。诊为蛇缠腰,脾经湿盛兼少阳证,予以二位拔毒散外敷,小柴胡汤合瓜篓散化裁[3]。方药:柴胡15g ,黄芩10g,半夏15g,党参20g,苍术15g,全瓜蒌30g,红花5g,制川乌10g,甘草5,生姜引(自备)。水煎服,5剂。二诊:患者疼痛、纳呆、明显减轻,原方黄芩减为5g,其余不变,5剂,以资巩固。 

六、喉痹

   XX,男,60岁,农民。患者诉声音嘶哑、咽部吞咽有阻塞感,干咳无痰,少气懒言,感到喉中有异物,纳可,二便正常,舌红苔薄白,脉沉。近来一直在农田里耕作。查咽喉见少许淋巴滤泡,色淡。乃阳虚寒凝痰结所致。治宜温阳散寒化痰。方用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减:麻黄10,制白附片30(先煎1小时),细辛10,半夏15g,桔梗10g ,甘草6g, 生姜20g。水煎服,3剂。二诊:患者诉上述症状明显减轻,原方减麻黄加党参20g,干姜10g,茯苓20g。水煎服, 3剂。后随访:患者诉症状已好,无不适。

      临证善用相反之药者,首推汉代医圣张仲景其甘遂半夏汤、赤丸方;唐代医家孙思邈《千金方》中的大八风散;明代外科学家医家陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤;清代医家徐大椿《兰台轨范》中的大活络丹;近、现代医家吴佩衡、范忠林、祝味菊、邓铁涛、李可、卢崇汉等。他们处方中都有大量反药应用,特别值得一提的是邓铁涛、李可老先生,他们可是善用、会用相反相畏药的高手。

     《本经》中规定栝楼是反乌头的 ,在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头,栝楼与附子可以同用,如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹(心痛)阴寒凝滞证,在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实桂枝、附子、丹参、檀香,这里就是栝楼与附子同方[4]。附子与乌头这就像都同为人,手和脚功用是不同的。新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《方剂学》回阳救急汤《伤寒六书》及附方回阳急救汤《重订通俗伤寒论》中皆半夏附子同用,用以回阳(固脱)救逆,益气生脉[5],也没有因乌头而牵连附子

      综述反药的配伍,只要辩证准确,有斯症用斯药,当用则用,不受十八反十九畏之类成说的约束[6],笔者临证运用多年,也未见偾事。其二、明代医药学家李时珍在《本草纲目》中分析得更为独到:古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者,帝道也;相畏相杀同用者,王道也;相恶相反同用者,霸道也。有经有权,在用者识悟耳。其三、反药配伍相反相激,使激之以溃其坚或“因势利导”。对于相反相畏之药合用可出奇制胜。其四、临床多年运用未见相反相畏相害,且有相得益彰之效。对难症、痼疾,一经投用,便入佳境。其五、即使能够相伍,应用时也必须小心谨慎,密切观察病情,中病即止,不能长期大量服用。其六,临证要胆大心细,切勿莽闯,善于探索、善于实践。

参考资料:

1、李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》, 山西科学技术出版社, 20026.

2、高允旺 《脑病心悟》,西安出版社,00908.

3黄煌《黄煌经方沙龙》(1),中国中医药出版社,20071.

4、张伯臾,等《中医内科学》,上海科学技术出版社.

5、邓中甲《方剂学》,中国中医药出版社,201012.

6朱良春蒋熙朱又春《朱良春用药经验集(修订版),湖南科学技术出版社,20112.

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