十八反与临证

               贵州省绥阳县中医院 刘显红 郑安敏  563300

 摘要：中药十八反属中药配伍禁忌，但临床经验表明，若辨证准确，运用得当，确能愈顽疾，起沉疴，收桴鼓之效。现选笔者近几年来典型案例予以说明,以期对十八反研究运用有所裨益。

【关键词】十八反 心悸 胸痹 咳嗽 胃痛  缠腰火丹  喉痹  医案

   “本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”这对中医人或中药工皆耳熟能详。历年版《中华人民共和国药典》均将十八反列为中药临床应用的配伍禁忌。十八反临床运用颇有争议。虽然不少书中有记载，临床也有人运用，并且取得好的疗效，但是，临床上为了避免承担责任，很多中医不敢用，即使用也有担惊受怕感觉。兹就笔者运用反药验案举隅如下。

一、心悸

    汪XX，男，78岁。因咳嗽、喘息、心悸1+月就诊。一月前受寒后感咳嗽、头昏、喘息、心悸在当地诊治，效不佳，遂转多家县市级医院诊治。诊为: 1.心律失常（病态窦房结综合征、窦性停博、快慢综合征）；2.慢性肾功能不全；予口服中西药治疗无效。现感喘憋，心悸、头昏频发，甚则昏厥。偶咳嗽，痰黏少，纳呆，疲乏、微汗，口不干，大便正常，夜尿1-2次，舌淡，苔白腻，舌下少量瘀斑瘀点，脉结促。诊为心悸阳虚寒凝兼痰湿，予李可破格救心汤化裁^[1]。方药：炙甘草30g，桂枝20g，炙麻黄10g，白附片30g（先煎1小时），细辛10g，防风10g，红参15g（另炖），石菖蒲15g，法半夏30g，苍术20g，磁石30g（先煎30分钟），山茱萸30g，干姜10g，酸枣仁20g，龙骨30g（先煎30分钟），牡蛎30g（先煎30分钟），藿香15g。水煎服，5剂。二诊：患者心慌、心悸、大汗淋漓明显好转，但仍头昏、喘息、乏力，纳呆，舌淡，苔白腻，脉沉细偶结：原方加葛根30g,草果10g。水煎服，5剂。三诊：原方加杏仁15g,丹参20g。水煎服，5剂。后痊愈。

二、胸痹

   汤XX,男,73岁。主诉：心前区紧缩感、呼吸困难1天。18+年“高血压”病史，血压最高时达180/110mmHg，“脑梗塞”17年。“冠心病”14年，“PCI术后”7年，“心脏起搏器植入术后”1年，平素予马来酸依那普利控制血压。现感心前区紧缩，胸闷、胸痛、气短，动则更甚，背心冷、需用手捶打方可舒畅或减轻，伴脘腹隐痛、灼热感、呃逆及反酸，出冷汗，痰多色灰粘，大便常不成形、稀粘，夜尿5-7次、量少色微黄，舌淡、苔白腻水滑，舌下瘀斑瘀点。考虑胸痹阳虚夹痰湿瘀，予以温阳益气、宽胸豁痰、活血化瘀，以瓜蒌薤白桂枝汤和瓜蒌薤白半夏汤合附子理中丸化裁。方药如下：白附片 20g（先煎40分钟）,法半夏 30g,瓜篓壳 20g,茯苓 20g,党参 20g,厚朴 15g,枳壳 10g,苍术 15g,薤白 20g,，桂枝 20g,干姜 10g,川芎 20g,三七粉 10g （分吞）,炙甘草* 10g。3剂，水煎服。二诊：患者服药后胸痛、气短，背心冷、需用手捶打方可舒畅减轻，出冷汗明显减轻，遂带药3剂出院，后门诊服药10剂，随访暂无不适。

三：咳嗽

 施XX，女，41岁，务农。因反复劳力性胸闷、气促4+年，再发加重10天。患者诉4+年前无明显诱因出现劳力性胸闷、喘息，活动后加重，休息后可缓解，无呼吸困难及心前区压榨样感，无胸痛及放射痛，在广州某医院诊为“风心病”住院治疗好转后出院。10天前因受凉后上述症状加重，神萎，半卧位、咳嗽、咳痰、痰量多，为白色泡沫样痰，不易咳出，并咽部疼痛及声音嘶哑，间断出现颜面部及双下肢水肿，气短，肢体沉重，大便如常，小便量少，舌淡，苔薄白，脉浮数。考虑阳虚寒凝邪闭、内寒外饮、以小青龙汤化裁，方药：炙麻黄10g，桂枝20g，白芍15g，干姜10g ，法半夏30g ，细辛10g，五味子10g，党参30g，苍术15g，茯苓20g，杏仁10g，白附片30（先煎1小时，川贝母10（研粉分吞），炙甘草10g 。免煎颗粒，3剂。二诊：患者无头昏、头痛，无恶心呕吐，精神比前明显好转，面色稍苍白，已无胸闷气短，偶咳嗽、咽痒则咳，大小便如常，舌淡，苔薄白腻，脉沉弱，治以温肾健脾，益气活血，疏风散寒，以苓桂术甘汤和四君子汤合真武汤化裁。方药：白附片30g,法半夏30g,炒苦杏仁10g,桂枝20g,茯苓20g,薤白20g,麸炒白术20g,姜厚朴15g,川贝母10g, 党参30g,荆芥10g,防风10g,草果仁10g,生姜20g,炙甘草10g。免煎颗粒，3剂。三诊：后患者复诊二次，仍以苓桂术甘汤和四君子汤合真武汤化裁，患者痊愈。

四、胃痛

   杨XX,男，39岁，因反复胃脘隐痛，饱胀满闷，绵绵不休，冷痛不适，打嗝、泛酸，偶有嗳气，喜温膏按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。常觉口中粘腻，多以棉签刮舌面，胃镜示：浅表性胃炎，HP（-）。诊为胃痛（脾胃虚寒型）。治法：温中健脾，和胃止痛。予以胃寒散^[2]化裁，方药：白附片15g，肉桂10g,干姜10,苍术15g,厚朴15,白芍15g,法半夏30g,延胡索15g，枳壳10g,吴茱萸5g，党参20g，茯苓20g,草果10g（后下），炙甘草10g。水煎服，5剂。二诊：患者自觉胃脘隐痛，打嗝、泛酸，舌苔黏腻明显减轻，大便稍干，再予原方5剂。以资巩固。

五、缠腰火丹

      王XX，女，53岁，农民 ,患者5日前感右侧胁肋疼痛、似火灼烧，疼痛难忍，心烦气躁。在X百姓大药房诊为带状疱疹，予以阿昔洛韦软膏外敷，阿昔洛韦片、病毒唑片、板蓝根片口服，已用药4日，好转不明显，乃到我处诊治。查见右侧胁肋出现成簇而不融合的水疱，疱液澄清透明，疱壁紧张发亮，围以红晕。皮疹沿皮神经分布，单侧发疹，未超过体表正中线。现患者往来寒热、口苦咽干，面容憔悴、丘疱疹颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻，口不渴或渴而不欲饮，纳呆、疲乏无力，舌淡胖，苔白厚或白腻，脉弦缓。近月来我地一直下雨，且患者居处潮湿。诊为蛇缠腰，脾经湿盛兼少阳证，予以二位拔毒散外敷，小柴胡汤合瓜篓散化裁^[3]。方药：柴胡15g ,黄芩10g,半夏15g,党参20g,苍术15g,全瓜蒌30g,红花5g,制川乌10g,甘草5,生姜引（自备）。水煎服，5剂。二诊：患者疼痛、纳呆、明显减轻，原方黄芩减为5g,其余不变，5剂，以资巩固。 

六、喉痹

   王XX，男，60岁，农民。患者诉声音嘶哑、咽部吞咽有阻塞感，干咳无痰，少气懒言，感到喉中有异物，纳可，二便正常，舌红苔薄白，脉沉。近来一直在农田里耕作。查咽喉见少许淋巴滤泡，色淡。乃阳虚寒凝痰结所致。治宜温阳散寒化痰。方用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减:麻黄10，制白附片30（先煎1小时），细辛10，半夏15g，桔梗10g ,甘草6g， 生姜20g。水煎服，3剂。二诊：患者诉上述症状明显减轻，原方减麻黄加党参20g,干姜10g,茯苓20g。水煎服， 3剂。后随访：患者诉症状已好，无不适。

      临证善用相反之药者，首推汉代医圣张仲景其甘遂半夏汤、赤丸方；唐代医家孙思邈《千金方》中的“大八风散；明代外科学家医家陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤；清代医家徐大椿《兰台轨范》中的“大活络丹；近、现代医家吴佩衡、范忠林、祝味菊、邓铁涛、李可、卢崇汉等。他们处方中都有大量反药应用，特别值得一提的是邓铁涛、李可老先生，他们可是善用、会用相反相畏药的高手。

     《本经》中规定栝楼是反乌头的 ，在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头，栝楼与附子可以同用，如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹（心痛）阴寒凝滞证，在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，这里就是栝楼与附子同方^[4]。附子与乌头这就像都同为人，手和脚功用是不同的。新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《方剂学》回阳救急汤《伤寒六书》及附方回阳急救汤《重订通俗伤寒论》中皆半夏附子同用，用以回阳（固脱）救逆，益气生脉^[5]，也没有因乌头而牵连附子。

      综述反药的配伍，只要辩证准确，有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束^[6]，笔者临证运用多年，也未见偾事。其二、明代医药学家李时珍在《本草纲目》中分析得更为独到：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳”。其三、反药配伍相反相激，使“激之以溃其坚”或“因势利导”。对于相反相畏之药合用可出奇制胜。其四、临床多年运用未见相反相畏相害，且有相得益彰之效。对难症、痼疾，一经投用，便入佳境。其五、即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长期大量服用。其六，临证要胆大心细，切勿莽闯，善于探索、善于实践。

参考资料：

1、李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》, 山西科学技术出版社, 2002年6月.

2、高允旺 《脑病心悟》,西安出版社,009年08月.

3、黄煌《黄煌经方沙龙》(第1期),中国中医药出版社,2007年1月.

4、张伯臾,等《中医内科学》,上海科学技术出版社.

5、邓中甲《方剂学》,中国中医药出版社,2010年12月.